社会研究 理论研究

居民医保待遇调整机制现状及建议

沈华

2019年05月05日 03:25

付晓光
《卫生经济研究》2019年第5期

医保待遇有广义和狭义之分,广义的医保待遇是指医疗保险的保障对象、保障范围和保障水平。世界卫生组织 2010 年提出的全民健康覆盖的概念框架非常直观地反映了医保待遇的三个维度:政府在有限资源的条件下能覆盖哪些人口、能提供哪些医疗服务、能支付或分摊多少医疗费用。对政府来说,医保待遇设计的主要挑战是如何定义在任何条件下所需的服务和支持的政策(包括经济风险保护)、需要使用服务的人群以及服务的成本费用[1]。纵观各国的医保制度发展和改革历程,关于医保待遇的调整和完善从未间断。我国的基本医疗保障起步晚、推进快,筹资和待遇方面尚未形成科学、可持续的运行机制。本文总结我国基本医保制度待遇设计和调整机制的现状,在对影响因素进行讨论的基础上提出医保待遇调整机制的相关政策建议。

1 现状

本文讨论的居民医保是城镇居民医保、新农合以及已整合或整合中的城乡居民医保的统称。我国根据是否正式就业,分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险,作为基本医保的两大支柱,两者在筹资方式、筹资水平、待遇水平等方面存在一定的差异,但在待遇设计框架及其调整机制上十分类似。

1.1 城镇职工医保

1998 年,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44 号)开启了我国社会医疗保险制度建设的步伐。随之出台的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(劳社部发〔1999〕22 号)、《关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知》(劳社部发〔2000〕11 号)、《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版)的通知》(人社部发〔2017〕15号)等文件,针对医保待遇设计与调整提出了指导原则

和具体意见。一是提出了保障范围设定的原则,既要考虑临床诊断、治疗的基本需要,也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异,做到科学合理、方便管理;二是界定了保障范围,包括诊疗项目范围、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准、药品目录等;三是明确了待遇设计的权责和方法。

在具体设计上,城镇职工医保待遇设计分为住院、门诊两个层面,住院实现基金统筹,门诊一般为个人账户或统筹形式;对住院和门诊统筹均设置起付线、封顶线和医保报销比例[2]。但是,职工医保待遇设计主要来自上世纪 90 年代末城镇职工医保试点经验,目前也面临着许多争议和挑战,如医保个人账户的作用与走向,待遇水平在地区和人群间存在较大差异,尚未形成运作规范的调整机制等[3~6]。

1.2 新农合

新农合制度于 2003 年启动,《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔2003〕3 号)和《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》(卫农卫发〔2007〕253 号)

两个文件明确了新农合的保障对象、保障范围以及待遇设计。新农合保障对象是全体农村居民,且以家庭为单位参加新农合;保障范围主要是住院、普通门诊、特殊病种大额门诊以及其他等;统筹补偿方案设定起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围,不同级别医疗机构的起付线和补偿比例不同。

2008 年以后,全国 2 800 余个统筹地区基本按照上述要求制定了新农合统筹补偿方案。在随后开展的新一轮医改中,针对城乡居民医保,也基本按照此框架进行调整和完善。2009—2015 年国务院医药卫生体制改革的工作重点均对新农合的补偿封顶线(最高支付限额)、补偿水平、保障范围等提出了调整和补充性意见。总体来看,新农合启动以来,其保障范围处于不断扩大的趋势。

同时,新农合住院保障水平逐年提升,但是近年来实际补偿水平与政策补偿比例存在 10%~15%的差距,这种差距一方面是由于保障范围的限定 (如目录外用药、检查等自费项目占比较高),另一方面也源于保障范围的不断扩展,在资金额度限定的条件下,保障宽度增加必然影响保障高度的提升。

1.3 城镇居民医保

2007 年,城镇居民医保启动试点,2009 年实现制度全覆盖。2009 年,人社部印发的《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社部发〔2009〕35 号)对城镇居民医保的推进提出了指导意见、原则和制度框架。总体来看,城镇居民医保的保障对象是城镇无业人员、城镇低收入家庭,保障范围、待遇给付基本参照职工医保;但筹资模式、筹资水平与新农合基本一致,保障水平与新农合十分接近。

2 存在的问题

从实施现状看,我国的基本医保已形成了政府主导、经办机构主办、三线设定(起付线、封顶线、报销比例)为主体的运行机制,一定程度上减轻了城乡居民的就医负担。从待遇设计看,城乡居民医保的待遇设计基本参照职工医保的模式建立,根据筹资水平、人群以及国家医改政策等进行保障范围和水平的调整,但尚未建立起较为明晰、稳定、完善的待遇调整机制,立法保障、权责分工、方式方法等方面还有待统一、整合、创新和完善。

一是缺乏完善的治理体系。我国的基本医保以《社会保险法》为基础,主要通过国家和地区层面的行政文件落实运行,缺乏统一的国家大法来确立基本医疗保障制度设计,导致各类基本医保制度规定分散,统筹层次不一,保障方案差异较大。在实际运行中涉及多部门、多群体的利益博弈,容易出现政出多门、九龙治水等问题。特别是在居民医保待遇设计上,缺乏统一、科学的规划和标准,各级政府部门责任定位不清晰,常出现干预过多或干预缺失的现象;在待遇调整时,各相关部门、群体没有形成协商、谈判机制,缺乏精算技术、卫生评估技术等咨询及监督机构的介入,难免出现基金结余过多或透支等。

二是保障边界不清晰。我国当前的医疗保障体系已实现了以基本医保为主、大病保险延伸、医疗救助兜底、商业保险补充的多层次医疗保障体系,但是,在何为“基本”、哪些作为“补充”、“大病”延伸到何处等问题上还存在分歧。以居民医保的待遇设计看,在制度设计之初定位是大病统筹为主,随着筹资水平的提高以及现实需要,保障范围逐步扩展,不但扩充到普通门诊、慢性病门诊等基本医疗服务,而且扩大到康复治疗、预防保健等项目;在保大还是保小、普惠还是特惠、重病种还是重费用等问题上仍然边界不清。而且,基本医保、大病保险的制度衔接有待进一步完善,在起付线、封顶线、报销比例等设计上各统筹地区还存在较大差异;针对特殊人群如贫困群体、儿童、老年人等缺乏统一的保障待遇规定,整体保障效果受到制约。

三是保障方案设计不尽科学。城乡居民医保统筹补偿方案测算过于简单粗放,“两线一比例”多由地方经办机构确定,主要基于国家对基本医保的保障范围和保障水平的限定,以及基金收入情况、上年或前几年当地居民就医数据等,在保险因子等系数的选择上仍然使用上世纪 90 年代农村健康保险实验研究的数据,与目前居民的医疗服务需求已相差甚远。

四是保障水平存在差距,政策性报销比例和实际报销比例仍然存在差距,对目录外的费用占比需要进一步测算和作出规定。由于居民收入水平、医疗服务及药品价格、就医便利程度、补偿方案设计等方面的差异,目前居民医保在城乡居民、不同统筹地区间的保障水平仍有差距。此外,随着社会经济发展水平的提高,城乡居民医疗保障需求表现为多层次(如基本需求、高端需求、有效需求等),社会目标表现为多重性(如健康扶贫脱贫、降低灾难性支出、对特殊病种人群的特殊保障待遇等),客观上也造成了人群间、地区间的保障水平差异。

3 讨论与建议

我国基本医保制度的待遇设计和调整不仅与宏观经济环境、财政可支付能力、居民可负担性等因素密切相关,也与适合我国国情的制度设计、精算技术等医保理论和方法的研究滞后有较大关系,此外,管理者的能力也是制约医保待遇调整机制建立的重要因素之一。世界银行在 2008 年一项基于智利、哥伦比亚、爱沙尼亚和荷兰等国的案例研究中,提出了医疗保险取得成功的关键治理因素[7]。如果将其作为参考指标,我国居民医保在决策连贯性、利益相关者参与度、信息透明度、监督与监管能力等方面还有很长的路要走。党的十九大报告提出:要加强社会治理制度建设,完善党委领导、政府负责、社会协同、公众参与、法治保障的社会治理体制,提高社会治理社会化、法治化、智能化、专业化水平。在基本医保领域,同样需要建立完善的社会治理机制。

一是研究建立适合我国国情的《基本医疗保险法》,为居民医保待遇设计和调整机制提供法律保障。在《社会保险法》的基础上出台《基本医疗保险法》,明确基本医保的宗旨、原则、各利益相关方的权利和义务,提出基本医保的保障范围,按照安全、经济、有效、适宜的原则,根据医保基金承受能力合理确定国民基本医疗服务包;建立风险调节机制,通过风险调剂金降低基金风险,提高医保基金统筹能力。

二是构建完整的居民医保治理体系。在《基本医疗保险法》的框架下,明确居民医保待遇调整的责任主体以及多方参与的谈判协商工作机制;明确医保待遇调整的程序及第三方机构监测评估等工作机制。国家医保局负责基础服务包的设计与调整,地方医保局在基础服务包的基础上补充医保服务包;协同利益相关方,如财政部门、卫健委、医疗服务提供方、参保方、药品供应方、商业保险公司等形成谈判协商机制,鼓励以协会、联盟等形式开展谈判。

三是引入精算技术,成立精算评估中心。尽快建立医保基金精算管理制度,加强精算能力建设,成立独立的精算评估中心,构建基金运行监测指标体系,定期开展精算评估和预测,及时识别和评估基金风险;利用医保数据,秉持以支定收和以收定支相结合的精算平衡原则,设计和调整基本医保待遇,提高基金使用效率。

四是构建相关制度保障。积极推动支付制度改革,推进按病种付费、按床日付费等,探索建立基于医疗联合体等分工协作机制的打包支付模式,改变激励机制,撬动医疗服务行为的改变,降低不合理费用支出;建立健全医保信息化建设,统一标准、归集数据,利用大数据技术指导医保待遇设计和调整。

参考文献

[1] 世界卫生报告 2010.卫生系统筹资:实现全民覆盖的道路[R].世界卫生组织,2010.

[2] 潘沛力.职工基本医疗保险待遇的合理设定研究[D].上海大学.

[3] 许玲丽. 社会统筹支付在居民终生医疗支出中的分担作用研究———对城镇职工基本医疗保险政策的实证研究[J].世界经济文汇,2011(2):69-86.

[4] 王超群,李珍.从顶层设计角度看城镇职工基本医疗保险个人账户出路[J].东岳论丛,2015(2):21-25.

[5] 蒋成文. 医保待遇调整的实践及相关问题分析———基于贵州省的实践[J].中国医疗保险,2012(6):43-45.

[6] 娄宇.论基本医保筹资和待遇依法设定和调整的法治化[J].中国医疗保险,2016(5):18-20.

[7] World Bank. Governing Mandatory Health Insurance_ Learningfrom Experience.2008.


作者简介:付晓光(1979—),女,博士,副研究员,研究方向:医疗保障、基层卫生、健康人口学。


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2019年05月05日 11:24
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