深化医保支付方式改革有何深意
宋扬
2024年07月25日 03:11
维辰
南方日报 2024年07月25日第A04版深化医保支付方式改革作为医保改革的一项重要任务，被写入党的二十届三中全会《决定》。为深化医保支付方式改革，国家医保局7月23日发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。
过去，医保基金主要“按项目付费”，通俗来说就是医生开单，患者和医保付钱。这种支付方式下，我国医疗费用持续快速增长，过度医疗屡禁不绝，患者权益和医保基金安全难以得到保证。医保支付方式改革的重点，就是将“按项目付费”为主改为“按病种付费”为主，从“为治疗过程”付费改为“为治疗结果”付费，医保支付的杠杆向上游传导医保管理的意图，从而引导医疗行为更加合理规范，控制医疗费用的不合理增长。
2019年我国启动以DRG/DIP为主的医保支付方式改革试点，即通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“打包付费”，目前已取得阶段性成果：改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本，医保基金收支总体平衡。与此同时，实践中也存在收治危重患者导致科室亏损等情况，出现了挑选轻症、推诿重症、费用转嫁等扭曲医疗行为。正是“一些医疗机构、医务人员反映，现行分组中有少数组别不适应临床发展”，国家医保局对DRG/DIP分组方案进行调整，如通过重点调整临床意见集中的13个学科，细化资源消耗较高的分组等，优化医保付费技术标准，积极回应地方和临床需求。
进一步深化医保支付方式改革，同样要突出问题导向。值得一提的是，《通知》中除了2.0版分组方案外，还用更大篇幅写了如何通过特例单议、意见收集、预付金等机制，实现医保支付为医疗机构赋能，向医疗机构释放了善意。医保、医疗双方加强合作之所以如此重要，在笔者看来，一方面因DRG/DIP分组方案不可避免具有滞后性，加强沟通才能更加适用临床；另一方面，医疗机构是医保支付方式改革的主要承压方，凝聚改革共识，才能有力推动医保、医疗协同发展和治理。
以特例单议机制为例，该机制是为了解决医疗机构收治少数特别疑难复杂病症时，在规范诊疗的前提下仍然消耗较多的医疗资源，明显偏离DRG/DIP支付标准的情况。作为DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的一个救济机制、兜底机制，特例单议对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。然而，由于新技术定义不明、“合理”判定标准复杂，以及改革时间短、政策宣传还不够等原因，一些医疗机构、医务人员甚至不知道这个机制的存在。医保、医疗双方加强合作，才能让类似救济机制充分落地，更好发挥医保支付方式改革的正向激励作用。
正如国家医保局相关负责人所说，“DRG/DIP支付方式改革是一个系统工程，分组方案是非常重要的技术支撑，但是与之配套的支付政策体系在某种程度上说可能更为重要。”2.0版付费方案对特例单议机制专门作出规定，还提出建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，鼓励各地医保部门加强与医疗机构的沟通协商，有利于解除医疗机构收治复杂危重病人、合理使用新技术的后顾之忧，努力实现院、保、患三方共赢。
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