学术争鸣 理论研究

深化医改必须先解决理念问题

杨秦霞

2017年08月10日 12:00

贺小林
《社会科学报》总第1569期1版

当前,我国正处于全面深化医疗卫生体制改革(以下简称“医改”),建设“健康中国”的关键时期。无论是当前还是未来,深化医改依然会是一项非常复杂的社会政策,需要对一些传统的医改观念进行批判性再认识,在新理念与新思路的引领下继续推进。
 
  医改公益性政策目标的内涵不是全民免费医疗,而是保障服务质量前提下的成本最小化。医改的公益性目标首先是不以盈利为目标,这是医疗机构和医生价值取向问题。其次,公益性的新价值取向应该是在保证医疗服务质量的前提下,追求如何实现医疗服务成本的最小化。第三,公益性新价值目标的主体是政府,而不是医疗机构和医生。实现新医改公益性政策目标不是强制医疗机构和医生接受公益性价格,而是通过适当的政策机制设计,引导医疗机构和医生的行为选择与公益性政策目标高度相容。第四,理顺医疗机构和医生的收入补偿机制,切断医疗机构和医生的逐利行为需要清晰、可测量的新医改公益性目标。需要充分考量医保部门的作用,体现医保作为参保人员主要代理人和医疗服务主要购买方的角色定位,发挥其在医疗服务价格和医生管理机制当中的建设性作用。只有对医改公益性这一目标形成共识,未来的改革才能更好地惠及群众。
 
  医改不是医保制度配合医疗服务,而是基于基本医疗服务实现医保的战略目标与制度功能。众所周知,中国的社会保障制度是伴随着国有企业改革配套发展而建立起来的。当时社会保障制度有个非常重要的定位,即作为一项配套工程。而当前在完善社会保障制度的政策背景下,传统配套工程的定位很容易形成固化思维,即认为现在推动新医改和公立医院改革的时候,医保制度还是一种配套工程。“保基本、强基层、建机制”为特征的新医改容易被误解为“医保”配合“服务”,以解决公众的基本医疗服务需求,降低医疗服务的经济负担。但时至今日,我们需要重新思考的是,医改的定位是简单的“医保”配“服务”吗?这里所谓的“配”是基于政策本体而言的。医改的实践证明,医疗保障制度是一项根本制度,而不是简单的配套服务。医改已经发展到以医保制度为本,通过医疗卫生服务体系来实现医保制度功能的阶段。从这个意义上来讲,未来的公立医院改革以及如何完善其服务体系,目的是配合医保制度的战略目标推进和制度功能实现。因此,需要清楚界定“基本医疗”保障的含义,即与一定社会经济条件相适应的经济、适宜、安全、有效的基本医疗卫生服务。由此,医保部门基于对基本医疗服务的考量,可以发挥医保对卫生资源配置的引领性作用。
 
  医改的主要政策目标不是简单地控制医疗费用快速增长,而是从根源上控制医疗服务的成本。当前医疗费用快速增长,医改面临着人口快速老龄化、医学科学技术的进步、老百姓健康需求爆发式增长等多重因素,控制医疗费用增长成为医保制度一个非常重要的战略目标。但值得重视的是,医改不仅需要控制需求方的医疗需求,更要注意控制医疗服务供给方的服务行为。历史经验证明,由于医疗服务的特殊性,以及患者追求最高医疗服务水平的医疗行为习惯,医改重点控制医疗费用增长的策略缺乏有效性,控制医疗费用的政策目标很难实现。因此,医保真正能够有效提高资源使用效率的战略手段应该是控制医疗服务成本。目前控制医疗服务费用主要通过总额预付等行政手段来加以调控,而控制医疗服务成本最重要的策略是医保加强与医疗服务机构进行谈判,就优先技术和常规性医疗技术等问题进行协商谈判,发挥医保在医疗机构利益调解、成本控制和收入补偿等方面的引领作用,促进合理的医疗行为。
 
  医改的主导方式不能采用高度的行政化管理,而是应该从构建医改的社会治理新格局着手。时至今日,各级政府投入了大量的资源来推进医改。目标化、规范化、单部门的行政主导式的医改已经在短期内取得了一定的成效,基本建立了覆盖全民的医疗保障制度,实施了强基层的医疗服务体系建设。但是,随着医改的逐步深入,涉及到公立医院改革、医保管理体制与经办服务体系等多部门关联的改革重任时,继续沿用行政化的管理方式已经难以取得成效。步入“深水区”后,医改各个行政部门,不同行动主体、利益和需求呈现多元化的特征,通过多元主体共同参与的方式来寻找利益的平衡决定了深化医改必须采用社会治理的方式。由此可见,未来医保在很大程度上将成为调节社会公平和效率的社会治理工具,单一的行政化管理方式很难找到不同群体的利益平衡点。需要强化医保整合和平衡多元利益的能力,探索构建新医改的社会治理新格局。和谐医患关系的构建,“健康中国”战略目标的实现都有赖于医疗服务供给方、需求方以及医疗费用的管理方在正确认识自身利益和需求的基础上,通过利益协商与责任共担来实现。
 
  医保的资源分配方式不能继续强化计划分配,而应该强调市场在资源配置中的基础性作用。党的十八大以来,市场在资源配置中起决定性作用的理念已经深入人心。但具体到新医改工作当中,计划和市场各自应该在哪些领域发挥多大的作用以及如何发挥积极的作用依然未能厘清。如医保总额预付对各医疗机构的额度分配是按照既有规模和服务现状作为依据的,具有一定的政策路径依赖特征。目前竞争性医疗市场的医保资源计划配置模式看似是市场取向的,但其实质是谁的医疗服务费用高谁获得的医保资源就多,医保竞争性体现在新医改资源的竞争性上,而不是医疗服务效率的竞争性上。未来新医改应该更加强调市场在资源配置当中的基础性作用,从效率的角度出发,按照医疗服务成本最小化原则进行市场配置,也就是使服务效率高而不是医保盘子基数高的医疗机构得到更多的医保资源。
 
  医改应树立医保对于医疗机构支付是购买服务行为,而不是简单经济补偿的基本理念。从理论上来看,政府补贴主要有两种形式,一种是价格补贴,一种是专项补贴。市场经济条件下,使用政府补贴更多是发挥一种引导作用。政府财政补贴是政府在市场经济条件下弥补市场失灵情况下才使用的一个概念。因此,财政对于医疗机构也不能轻易使用补偿这一概念,而应该使用政府补贴的概念 。过去的医改经验表明,补偿不到位以及补偿机制扭曲导致医疗机构的不合理行为常态化,医疗机构的逐利行为严重,后果是财政补偿越补越多,公众的医疗负担越来越大。因此,在加大政府对医疗机构补偿力度、提升医保购买服务的同时,引导和倒逼医疗机构进行精细化管理,提高政府财政资金和医保基金的使用效率是未来深化公立医院改革乃至整个新医改的关键。
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2017年08月10日 04:40
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